Lung cancer is the third most common type of cancer and the prime cause of cancer-related deaths in Iceland. As surgical resection is the only well-defined and well-studied curative treatment, the aim is to offer surgery to as many patients as possible who have resectable disease. However, less than one-quarter of the patients (most often non-small cell lung carcinoma, NSCLC) are diagnosed at the early stages and thus are candidates for surgery.
The most common surgical procedure is lobectomy, but in some cases a sublobar resection (wedge or segment resection) is performed or pneumonectomy is required. The most common histological type of lung cancer is adenocarcinom (AC), followed by squamous cell carcinoma (SCC) and large cell carcinoma (LCC). The short- and long-term outcomes of pulmonary resections for NSCLC have improved over the past years, and even if the total 5-year survival of lung cancer is less than 20%, the survival of patients with resectable localized disease can be up to 80%.
This thesis is based on four peer-reviewed papers (I-IV) and the aim was to investigate four key issues: (1) to investigate the surgical resection rate for lung cancer surgery in a whole nation; (2) to determine short- and long-term outcomes of surgery, with special emphasis on patients who underwent lobectomy, had AC separately, or were elderly (>75 years); (3) to determine whether the international IASLC/ATS/ERS adenocarcinoma classification system from 2011 predicts survival in surgical patients with lung cancer in Iceland; and (4) to determine how many patients aged >75 years underwent pulmonary resection and to determine the reasons for the operation not being performed in patients with resectable disease.
Three separate registries were used to identify cases. The histology database from the Department of Pathology at Landspitali University Hospital and the diagnosis and operation registry at Landspitali were used to identify patients who underwent surgery for NSCLC, and the Icelandic Cancer Registry was used to find patients who were not operated on. Clinical information was gathered from hospital charts and surgical records, and entered into a data sheet. Survival was analyzed using the Kaplan-Meier method and multivariate Cox analysis was used to evaluate possible independent prognostic factors of survival. All four studies were retrospective, population-based nationwide studies.
In paper I, all 404 cases (397 patients) who underwent pulmonary resections for NSCLC in Iceland during 15 years (1994-2008) were studied. The surgical resection rate was 26.4% and 8.7% had major operative complications. The 30-day mortality rate was 1% and the 5-year overall survival was 40.7%. Patients who did not undergo surgical resection had a 5-year survival of 4.8% compared to 12.4% for all lung cancer patients combined.
Paper II involved 489 consecutive patients who underwent lobectomy for NSCLC in Iceland from 1991-2014. The 30-day mortality was 0.6% and 4.7% had a major complication postoperatively. The 5-year overall survival was 49.2% and the 3-year survival improved from 48.3% in the period 1991-1994 to 72.8% in 2011-2014 (p=0.0004). Similar improvement was observed in 5-year survival, but 3-year survival was chosen for comparison due to shorter follow-up during the last 4-year period.
Paper III described the outcome of 285 patients with resected primary AC of the lung in Iceland 1991-2010, and their subclassification according to the IASLC/ATS/ERS adenocarcinoma classification from 2011. The most common AC subtype was acinar-predominant (46%), followed by solid-predominant with mucin production (23%) and lepidic-predominant (20%). At 5 years, the overall survival was 45.3% and no difference was found in survival between the histological subtypes. The histological subtype was not found to be an independent predictor of overall survival (p = 0.7), in contrast to several studies that have reported more favourable survival for certain subtypes of ACs.
Paper IV was a retrospective study on the surgical resection rate and outcome in elderly patients (>75 years old) who had a pulmonary resection for NSCLC in Iceland between 1991 and 2014. The elderly patients were compared with younger patients (<75 years), with surgical resection rates being 18% and 32%, respectively (p<0.001). The most frequent reasons for not performing surgery were insufficient pulmonary function (58%), heart disease (17%) and multiple comorbidities (17%). No significant differences in rates of complications or 30-day mortality were observed between the older and the younger groups. Five-year overall survival was significantly different (40% and 44%) in the elderly and younger groups, respectively (p= 0.019) but cancer-specific survival was not significantly different (51% vs 50%; p=0.8).
In summary, the surgical resection rate for non-small cell lung carcinoma and the short-term outcome was good, as reflected in the low rates of postoperative complications and 30-day operative mortality. Furthermore, with the exception of pneumonectomies, the long-term survival after surgical resection was similar to what other studies have shown - and is improving.
Lungnakrabbamein er þriðja algengasta krabbameinið á Íslandi og það
krabbamein sem leggur flesta Íslendinga af velli. Sjúklingar læknast sjaldnast án
skurðaðgerðar og því er markmiðið að beita skurðaðgerð hjá sem flestum
sjúklingum þegar ábending er til staðar. Skurðmeðferð kemur hinsvegar
eingöngu til greina hjá þeim sjúklingum sem eru með staðbundið
lungnakrabbamein og vefjagerðin ekki smáfrumukrabbamein.
Algengasta vefjagerð þeirra sem gangast undir skurðaðgerð er
kirtilfrumukrabbamein en flöguþekju- og stórfrumukrabbamein koma þar á eftir.
Algengasta skurðaðgerðin er blaðnám en stundum er beitt fleyg- eða geiraskurði
ellegar lungnabrottnámi. Skammtíma- og langtímaárangur skurðaðgerða við
lungnakrabbameini hefur batnað á síðustu árum og þrátt fyrir að innan við fimmti
hver lungnakrabbameinssjúklingur læknist í heildina þá er fimm ára lifun þeirra
sjúklinga sem gangast undir skurðaðgerð vegna staðbundins æxlis í lunganu allt
að 80%.
Þessi doktorsritgerð tekur til fjögurra vísindagreina (I-IV) þar sem markmiðin
voru fjórskipt. Í fyrsta lagi var leitast við að reikna hlutfall sjúklinga með
lungnakrabbamein sem gengust undir skurðaðgerð hjá heilli þjóð. Í öðru lagi að
meta skammtíma- og langtímaárangur þessara aðgerða með sérstakri áherslu á
afdrif sjúklinga sem gengust undir blaðnám, en einnig á afdrif þeirra sem höfðu
kirtilfrumukrabbamein eða voru aldraðir (≥75 ára). Í þriðja lagi var markmiðið að
meta hvort alþjóðlega flokkun IASLC/ATS/ERS á kirtilfrumukrabbameinum frá
árinu 2011 spái fyrir um lifun þessara sjúklinga. Í fjórða lagi að kanna hversu
margir sjúklingar eldri en 75 ára gengust undir skurðagerð og af hverju sjúklingar
sem taldir voru með skurðtækan sjúkdóm gengust ekki undir aðgerð.
Sjúklingar voru fundnir í þremur aðskildum skráningarkerfum. Sjúklingar sem
gengust undir aðgerð voru fundnir í rafrænni aðgerðarskrá Landspítala og
gagnagrunni rannsóknastofu Landspítala í meinafræði. Upplýsingar um sjúklinga
sem ekki gengust undir skurðaðgerð voru fengnar úr krabbameinsskrá
Krabbameinsfélags Íslands. Sjúkraskrár og aðgerðarlýsingar voru skoðaðar og
klínískar upplýsingar um sjúklinga skráðar rafrænt. Lifun var metin með aðferð
Kaplan-Meier og forspárþættir lifunar metnir með fjölþáttagreiningu Cox. Allar
rannsóknirnar fjórar voru afturskyggnar og lýðgrundaðar.
Grein I tók til 397 sjúklinga sem gengust undir 404 skurðaðgerðir við
lungnakrabbameini á Íslandi frá árinu 1994 til ársins 2008. Á öllu tímabilinu var
hlutfall þeirra sem gengust undir skurðaðgerð 26,4% og 8,7% fengu alvarlega
fylgikvilla í kjölfar aðgerðar. Dánartíðni innan 30 daga frá aðgerð var 1% og 5 ára
heildarlifun reyndist 40,7%. Sjúklingar sem ekki gengust undir skurðaðgerð höfðu
iv
4,8% fimm ára lifun og fyrir alla lungnakrabbameinssjúklinga í heildina var lifunin
12,4%.
Grein II tók til 489 sjúklinga sem gengust undir blaðnám við
lungnakrabbameini á Íslandi á árunum 1991-2014. Dánartíðni innan 30 daga var
0,6% og 4,7% fengu alvarlega fylgikvilla. Heildarlifun fimm árum frá aðgerð var
49,2% og þriggja ára lifun jókst frá 48,3% á árunum 1991-1994 í 72,8% á
árunum 2011-2014 (p = 0,0004). Svipuð aukning í lifun sást einnig fimm árum frá
aðgerð en skemmri eftirlitstími á síðasta tímabilinu gerir samanburð á þriggja ára
lifun áreiðanlegri.
Grein III lýsti árangri aðgerða hjá 285 sjúklingum með kirtilfrumukrabbamein
sem gengust undir lungnaskurðaðgerð á árunum 1991-2010 og undirflokkun
þeirra samkvæmt IASLC/ATS/ERS flokkuninni frá árinu 2011. Algengasta
vefjaundirgerðin reyndist vera þrúgufrumu (acinar) ríkjandi kirtilfrumukrabbamein
(46%), þar á eftir þétt (solid) ríkjandi kirtilfrumukrabbamein með slímmyndun
(23%) og hreisturlík (lepidic) ríkjandi kirtilfrumukrabbamein (20%). Fimm ára lifun
var 45,3%. Ekki sást marktækur munur á lifun eftir undirgerðum
kirtilfrumukrabbameins og IASLC/ATS/ERS flokkunin reyndist ekki vera
sjálfstæður forspárþáttur lifunar í fjölþáttagreiningu líkt og sumar erlendar
rannsóknir hafi sýnt.
Í grein IV var fjallað um aldraða einstaklinga (≥ 75 ára) sem greindust með
lungnakrabbamein af ekki smáfrumugerð. Hlutfall þeirra sem gengust undir
skurðaðgerð og árangur aðgerða var borinn saman við yngri sjúklinga sem
gengust undir skurðaðgerð. Skurðhlutfall hjá öldruðum reyndist 18% borið saman
við 32% hjá þeim yngri (p < 0,001). Hvorki reyndist marktækur munur á
fylgikvillum né 30 daga dánartíðni milli hópanna. Algengustu ástæður þess að
sjúklingar voru ekki teknir í aðgerð þrátt fyrir skurðtækan sjúkdóm reyndust
ófullnægjandi lungnastarfsemi (58%), hjartasjúkdómur (17%) og margþætt önnur
heilsufarsvandamál (17%). Heildarlifun var betri fyrir yngri hópinn en þann eldri
(40% sbr. 44%, p = 0,019) en ekki reyndist munur á krabbameinssértækri lifun
(51% sbr. 50%, p = 0,8).
Samantekið þá er hlutfall sjúklinga sem gangast undir skurðaðgerð vegna
lungnakrabbameins hátt hér á landi. Skammtímaárangur þessara aðgerða er
góður og tíðni alvarlegra fylgikvilla og 30 daga dánartíðni lág. Að frátöldum
árangri eftir lungnabrottnám eru langtímalífshorfur sjúklinga svipaðar og í
erlendum rannsóknum og lífshorfur fara batnandi.
