Atvikaskráning tengd skurðaðgerðum á Landspítala : Lýsandi rannsókn

Abstract

Tilgangur Óvænt atvik í heilbrigðiskerfinu eru ein af aðalástæðum óvæntra dauðsfalla og örorku í heiminum í dag og um 10% sjúklinga í hinum vestræna heimi verða fyrir skaða vegna atvika þegar þeir leggjast inn á spítala. Talið er að hægt sé að koma í veg fyrir um helming þessara atvika. Tilgangur rannsóknarinnar var að varpa ljósi á tíðni óvæntra skráðra atvika sem tengdust skurðaðgerðum á ákveðnum deildum Landspítala á árunum 2018–2020 og kanna hvort fagfólk kemur með tillögur að leiðum til úrbóta sem kæmu í veg fyrir að atvik endurtækju sig. Aðferð Megindleg lýsandi rannsókn, gögnin voru öll skráð atvik á skurðstofum, vöknunardeildum og dagdeildum skurðlækninga Landspítala árin 2018- 2020. Niðurstöður Skráðum atvikum á þeim deildum sem rannsakaðar voru fækkaði á milli ára á meðan heildarfjöldi atvika á Landspítala var svipaður. Algengustu atvikin sem skráð voru tengdust meðferð/rannsókn, tækjabúnaði og lyfjameðferð. Talsvert var um að fagfólk skráði atvik ekki í réttan flokk samkvæmt skilgreiningum í flokkunarkerfi Landspítala eða í um 29% tilfella. Á flestum deildunum var komið með tillögur til úrbóta. Í kringum 90% allra atvika voru af alvarleikaflokki 1., þ.e. sjúklingur varð fyrir óverulegum eða engum skaða. Algengast var að fagfólk teldi að bætt samskipti, minna álag á fagfólk og betri mönnun eða bætt skráning gætu komið í veg fyrir að atvik endurtækju sig. Ályktanir Atvikaskráning á Landspítala er ekki nægjanlega markviss sem torveldar úrvinnslu og nýtingu atvikaskráningar. Þjálfun fagfólks í skráningu atvika er mikilvæg. Eins getur efling fagfólks í notkun staðla og gátlista, sem og í samskiptum bætt öryggi sjúklinga og fagfólks. Stjórnendur þurfa að stuðla að öflugri öryggismenningu með því að sýna forystu og nýta skráningu atvika til lærdóms og umbóta.

Aim Unexpected incidents in the healthcare system are considered one of the leading causes of unexpected death and disability worldwide. It has been estimated that about 10% of patients in Western countries are harmed while admitted to hospital, and that about half of these incidents are possibly preventable. The purpose of the study was to explore the frequency of unexpected incidents related to surgeries reported in selected wards at Landspitali from 2018 to 2020 and explore if the staff had suggestions for improvements in order to prevent these incidents from recurring. Method A quantitative descriptive study. The data were all recorded incidents on surgical wards, postoperative wards and surgical day wards at Landspitali. Results The annual number of recorded incidents in the wards studied decreased, while the total number of incidents at Landspitali was unchanged. The most commonly reported incidents were related to treatment/examination, equipment and medical treatment. A considerable number of incidents, about 29%, were not registered in the correct category according to definitions in the classificationsystem used. Staff in most wards came up with suggestions for improvements. Around 90% of all incidents were incidents of severity category 1, causing little or no harm to the patient. The most common suggestions by staff to prevent incidents from recurring were to improve communication, reduce workload and improve staffing or improve recording. Conclusions Incident reporting in Landspitali is not sufficiently targeted which makes it difficult to process the unexpected incidents. Staff training in incident reporting is important. Professional training in use of standards and checklists as well as in communication, could increase safety of patients and professionals. The management needs to foster a strong safety culture by leading and using incident reporting to learn from and to improvement.