Aims: The purpose of this doctoral research is to investigate the treatment of coronary artery disease in groups that are underrepresented in randomized clinical trials using the SWEDEHEART registry. The more specific aims are: i) to compare the outcomes of coronary angiographies (CA) and percutaneous coronary interventions (PCI) in Iceland, with the outcomes in Sweden; ii) to compare the revascularization rate and complication rate in women and men with acute coronary syndromes (ACS); iii) to compare the outcomes of an invasive strategy to that of a non-invasive strategy in older people with multi-morbidity, complex health needs and ACS; and finally, iv) to study catheterizations in nonagenarians.
Methods: Data originated from SWEDEHEART, a collection of cardiology registries used in Iceland and Sweden. i) In Paper I, all CA and PCI performed in Iceland and Sweden in 2007 were compared. ii) Paper II analyzed all consecutive CA between 2007-2011 due to ACS to explore gender differences in revascularization, in-hospital complications and 30-day mortality. iii) Paper III and unpublished data compared one-year outcome following invasive strategy in patients ≥ 70 years with multi-morbidity and complex health needs that were admitted in 2006-2013, due to ACS, to the outcome of a non-invasive strategy. iv) Paper IV enrolled all consecutive nonagenarians undergoing CA or PCI during 2006-2014 and examined indications, treatment decisions and outcomes.
Results: i) More CA were performed per capita in Iceland in 2007 than in Sweden, but the overall PCI rate was similar. Stable coronary artery disease was more common as an indication for both CA and PCI in Iceland than in Sweden. The practice of PCI was largely similar in the two countries. One of the differences was the use of radial access; it was used in 1% of catheterizations in Iceland compared to 33% in Sweden. After PCI, the complication rate in the coronary care unit was 8% and 5%, in Iceland and Sweden respectively.
ii) In total 34,120 CAs ±PCIs were performed in women and 72,761 in men during the study period. No significant stenosis was found in 27% of women and 12% of men. Women with one-vessel disease were less likely to undergo PCI compared to men, 94% and 97% for those with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) and 82 and 86% respectively for those with non-ST elevation ACS (NSTE-ACS). Amongst patients with three-vessel disease or left main stem disease and NSTE-ACS, women were more likely to undergo PCI, (adjusted OR 1.12 ([1.05-1.20]) but less likely to undergo coronary artery bypass graft (adjusted OR 0.83 [0.77-0.90]). There was no gender difference in 30-day mortality (3% vs. 2%, adjusted OR 0.97 [0.84-1.05]), with similar results in those with one-vessel disease and those with three-vessel diseases and/or left main stem stenosis.
iii) Multi-morbid patients with complex health needs and ACS registered in SWEDEHEART were 10,825 (2,004 with STEMI and 8,821 with NSTE-ACS). After STEMI, patients in the invasive group had a significantly lower risk of one-year primary event (death, ACS, stroke or transient ischemic attack [TIA]), compared to those who were in the non-invasive group, 31% and 55%, (risk-adjusted hazards ratio [HR] 0.73 [95% CI 0.63-0.80]). The risk of readmissions due to bleeding events was not increased. Patients with NSTE-ACS could not be matched with propensity scores.
iv) A total of 1,692 nonagenarians underwent catheterizations, of whom 87% had at least one significant stenosis and 62% had multi-vessel disease. The indication for PCI vas ACS in 94%. Both in-hospital complication rate after PCI and in-hospital mortality were 8%.
Conclusion: Groups that are underrepresented in randomized clinical trials can be studied using SWEDEHEART. Women are less often treated invasively compared to men, but this does not affect their mortality. Multi-morbid older people with complex health needs and STEMI have a high risk of new ischemic events and, in concordance with randomized studies in younger healthier patients, benefit from an invasive strategy. Most nonagenarians undergoing CAs have multi-vessel disease and a high level of lesion complexity, which, along with multi-morbidity and mainly acute indications, might partly explain both the in-hospital mortality and complication rate.
Tilgangur: Konur og fjölveikir aldraðir með kransæðasjúkdóma bera oft
skarðan hlut frá borði við framkvæmd slembirannsókna. Tilgangur þessarar
doktorsrannsóknar er að rannsaka þessa hópa með gögnum úr gæðaskránni
SWEDEHEART. Nánari markmið eru: i) að bera saman árangur kransæða–
þræðinga (KÞ) og kransæðavíkkana (KV) á Íslandi og í Svíþjóð; ii) að bera
saman líkur kvenna og karla með brátt kransæðaheilkenni (BKH) á að fara í
KV og skoða hvort munur er á fylgikvillum og dánartíðni eftir kyni; iii) að bera
saman afdrif fjölveikra aldraðra sem fengu ífarandi meðferð við BKH við afdrif
þeirra sem fengu eingöngu lyfjameðferð og iv) að skoða árangur og fylgikvilla
KÞ og KV hjá einstaklingum á tíræðisaldri.
Aðferðir: Öll gögn komu úr SWEDEHEART sem er safn nokkurra
gæðaskráa yfir hjartasjúkdóma. i) Í grein eitt var gerður samanburður á öllum
KÞ og KV sem voru framkvæmdar á Íslandi og í Svíþjóð árið 2007. ii) Í grein
tvö voru skoðaðar allar KÞ á Íslandi og í Svíþjóð framkvæmdar á árunum
2007-2011. Tilvísanir kvenna í KV og opna kransæðaaðgerð voru bornar
saman við tilvísanir karla. Fylgikvillar og 30 daga dánartíðni kynjanna voru
borin saman. iii) Í grein þrjú og óbirtu efni var ífarandi meðferð borin saman
við lyfjameðferð hjá fjölveikum einstaklingum sem voru sjötugir eða eldri og
fengu BKH á árunum 2006-2013 í Svíþjóð og voru skráðir í SWEDEHEART.
iv) Í grein fjögur var metinn fjöldi, ábendingar, árangur og fylgikvillar eftir KÞ
og KV hjá öllum einstaklingum á tíræðisaldri sem fóru í slíkar aðgerðir á
árunum 2006-2014 í Svíþjóð.
Niðurstöður: i) Fjöldi KÞ á mann var hærri á Íslandi en í Svíþjóð en fjöldi KV
var sá sami. Stöðug hjartaöng var algengari sem ábending á Íslandi en í
Svíþjóð. Munur var á áhættuþáttum og ábendingum sjúklinga á Íslandi og í
Svíþjóð. KV voru framkvæmdar á nokkuð svipaðan hátt. Einn munur var að
þrætt var í gegnum úlnliðsslagæð í 1% tilvika á Íslandi en í 33% tilvika í
Svíþjóð (p<0.001). Fylgikvillar eftir kransæðavíkkanir KV voru 6% á móti 3%
á þræðingarstofu og 8% á móti 5% á hjartadeild, á Íslandi borið saman við
Svíþjóð (bæði p<0.01).
ii) Alls voru 34,120 KÞ ± KV framkvæmdar í konum en 72,761 í körlum.
Hjá 27% kvenna og 12% karla fundust ekki marktækar þrengingar við KÞ.
Fylgikvillar eftir KV voru algengari hjá konum (leiðrétt hlutfallslíkuhlutfall [HLH]
með 95% öryggisbili 1.58 [1.47-1.70]). Konur með þrengingu í einni kransæð
fóru síður í KV en karlar. Í hópnum með hjartavöðvadrep með ST hækkun á hjartarafriti (STEMI) fóru 94% kvenna og 97% karla í KV en í hópnum með
BKH án ST hækkunar (NSTE-ACS) fóru 82% kvenna og 86% karla í KV. Í
hópnum með þrengingar í þremur kransæðum og/eða í höfuðstofni og NSTEACS,
fóru konur oftar í KV (leiðrétt HLH 1.12 [1.05-1.20]) en var sjaldnar
vísað í opna kransæðaaðgerð (leiðrétt HLH 0.83 [0.77-0.90]). Enginn
kynjamunur var á þrjátíu daga dánartíðni hjá öllum hópnum (3% hjá konum
og 2%, leiðrétt HLH 0.97 [0.84-1.05]). Hvorki var kynjamunur á dánartíðni í
hópnum með þrengingu í einni kransæð, né í hópnum með þrengingar í
þremur kransæðum og/eða höfuðstofni.
iii) Alls voru rannsakaðir 10,825 fjölveikir einstaklingar sem voru sjötugir
eða eldri með BKH (2004 höfðu STEMI og 8821 NSTE-ACS). Sjúklingar með
STEMI sem fengu ífarandi meðferð fengu síður samsettan klínískan
endapunkt, 31% miðað við 55% af þeim sem fengu lyfjameðferð (leiðrétt
áhættuhlutfall [95% öryggisbil] 0.73 [0.63-0.80]). Ekki var hægt para hópinn
með NSTE-ACS sem fékk ífarandi meðferð og þann sem fékk lyfjameðferð
með áhættuskora-pörun (propensity score).
iv) Alls fóru 1,692 einstaklingar á tíræðisaldri í KÞ og KV í Svíþjóð á níu
árum. Af þeim höfðu 87% einhver kransæðaþrengsli og 62% þrengsli í
tveimur eða fleiri kransæðum. KV höfðu bráðar ábendingar hjá 94%
einstaklinga á tíræðisaldri og 8% þeirra fengu fylgikvilla; dánartíðni þeirra á
spítala var 8%.
Ályktanir: Hægt er að rannsaka ýmsa minnihlutahópa með gögnum úr
SWEDEHEART gæðaskránni. Konur fóru síður í KV og opna
kransæðaaðgerð en karlar en sá munur á meðhöndlun hafði ekki áhrif á
dánartíðni þeirra. Þegar fjölveikir aldraðir fá STEMI leiðir ífarandi meðferð til
lækkunar samsetts endapunkts án þess að auka tíðni endurinnlagna vegna
blæðinga. Kransæðasjúkdómur er útbreiddur meðal einstaklinga á
tíræðisaldri og fara þeir aðallega í KV vegna bráðra ábendinga. Þetta ásamt
hárri tíðni fylgisjúkdóma á líklega þátt í að útskýra tíðni fylgikvilla og
dánartíðni.
