Background: Pediatric obsessive-compulsive disorder (OCD) is debilitating and often chronic, associated with significant social and educational impairment as well as reduced quality of life. OCD can present with highly heterogenous symptom profiles. Although it is characterized by the functional relationship between obsessions and compulsions, the specific content of the obsessions and the topology of the compulsions varies greatly between individuals and can fluctuate over time within individuals. Identifying subgroups of children and adolescents with OCD based on symptom expression and associated features, such as comorbid psychopathology, can potentially shed additional light on common clinical presentations, offer insights regarding potential underlying transdiagnostic processes, and lead to improved specificity of care.
Aims: The current thesis aims to identify, explore, and compare subgroups of children and adolescents based on their age at assessment, age of OCD symptom onset, duration of OCD symptoms, symptom expression, demographics, comorbid psychopathology, and long-term functional impairment treatment response.
Method: Study I examined subgroups based on age, comparing adolescents (age 12-17) and children (age 7-11), participating in an OCD treatment trial (n=269). In addition, subgroups based on age of OCD onset, prepubertal or adolescent, were compared within the older age group. Lastly, subgroups based on the duration of OCD illness were compared. The subgroups were, in all instances, compared in terms of: (1) OCD severity, (2) OCD symptom profile, (3) comorbid symptoms, and (4) OCD-related functional impairment. Study II used an aggregated international sample of 830 OCD-affected children and adolescents, presenting to OCD specialty centers. First, a factor analysis was conducted to establish a factor structure of OCD symptoms. Second, a dependent mixture model was employed to identify latent clusters representing subgroups of OCD-affected children and adolescents based on symptom factor scores, symptom severity, and the presence or absence of comorbid disorders. Third, relationships of subgroup membership with other clinically relevant variables, including the age of symptom onset, avoidance, impairment, and family accommodation were explored. Study III examined the long-term trajectory of OCD-related functional impairment during and after stepped-care treatment, in a longitudinal analysis of the same sample as used in study I. A latent class growth analysis was conducted to identify trajectories of child and adolescent self-reported OCD-related functional impairment over three years (170 weeks). Trajectory classes were compared on pretreatment characteristics. To identify predictors of trajectory class membership a multinomial logistic regression model was used. The overlap of the identified functional impairment trajectory classes with previously established OCD symptom severity trajectory classes was also explored.
Results: In study I, younger children were found to have poorer level of insight, higher rates of ADHD, and disruptive disorders. The older group had higher levels of mental compulsions, miscellaneous obsessions and compulsions, and self-rated functional impairment. No differences were found in the prevalence of anxiety, tic, or depressive disorders between the age groups, nor in overall OCD severity. Defining groups by age of OCD onset and duration of illness rather than age at evaluation did not change results, with no further clear differences emerging. In study II, a six-factor model of OCD symptoms was identified and used as a basis for the dependent mixture model. Fit statistics favored a four-cluster latent class model with groups distinguished primarily by symptom expression and comorbidity type. Fit indices for three to seven cluster models were only marginally different and characteristics of the clusters remained largely stable between solutions with small clusters of distinct presentations added in more complex models. In study III, three distinct long-term functional impairment trajectory classes were identified. The largest class (70.7%) initiated treatment with lower functional impairment. This group experienced a moderate reduction in impairment, which was maintained over the long term. The second class (24.4%) initiated with higher functional impairment which rapidly diminished over time. The third and smallest class (4.9%), initiated with moderate functional impairment which remained unchanged over the study period. The classes differed on measures of OCD severity and comorbid symptoms.
Conclusions: Study I found fewer overall differences between the age groups than most previous studies. However, in line with extant literature, less insight, higher levels of ADHD, and more disruptive problems in younger children, and higher self-rated functional impairment in older children, was found. Rather than identifying a single classification system, the findings from study II support the utility of integrating dimensional, developmental, and transdiagnostic information in the conceptualization of OCD-affected children and adolescents. The clusters identified in study II point to the centrality of contamination concerns in OCD, relationships between broader symptom expression and higher levels of comorbidity, and the potential for complex/neurodevelopmental presentations. Study III found that most patients receiving stepped-care treatment improved and maintained low levels of impairment for over three years, regardless of initial level of impairment. However, a small subgroup, distinguished by higher levels of ADHD symptoms, remained at pretreatment levels of impairment throughout.
Bakgrunnur: Áráttu- og þráhyggjuröskun hjá börnum (ÁÞR) er hamlandi, langvinn geðröskun sem veldur oft alvarlegri lífsgæðaskerðingu ásamt truflun á félagslífi og námi. ÁÞR getur komið fram með mjög fjölbreyttum hætti og með ólíkum einkennamynstrum. Þó megineinkenni röskunarinnar sé samspil þráhyggju og áráttu er innihald þráhyggjuhugsana og framkvæmd áráttuhegðunar mjög ólík á milli einstaklinga. Einkenni geta auk þess breyst með tímanum. Að bera kennsl á undirhópa barna og unglinga með ÁÞR út frá einkennamynd og tengdum eiginleikum, eins og fylgiröskunum, getur hugsanlega varpað enn frekara ljósi á algengar klínískar birtingarmyndir, veitt innsýn varðandi undirliggjandi geðræna þætti og leitt til bættrar einstaklingsmiðaðrar meðferðar.
Markmið: Þessi ritgerð miðar að því að bera kennsl á, kanna og bera saman undirhópa barna og unglinga með ÁÞR. Undirhóparnir eru byggðir á aldri við greiningu, aldurs þegar einkenni koma fyrst fram, tímalengd einkenna, birtingarmynd einkenna, lýðfræði, fylgiröskunum og meðferðarsvörun út frá hæfnisskerðingu.
Aðferð: Í rannsókn I voru undirhópar skilgreindir út frá aldri. Borin voru saman börn (7-11 ára) og unglingar (12-17 ára) sem tóku þátt í meðferðarrannsókn fyrir ÁÞR (n=269). Að auki voru bornir saman hópar byggðir á því hvort ÁÞR kom fyrst fram fyrir kynþroska eða á unglingsárum. Að lokum voru bornir saman undirhópar sem byggðir voru á tímalengd ÁÞR veikinda. Undirhóparnir voru, í öllum tilfellum, bornir saman hvað varðar (1) alvarleika ÁÞR, (2) birtingarmynd ÁÞR, (3) fylgiraskanir og (4) hæfnisskerðingu. Í rannsókn II var notað samsett alþjóðlegt úrtak 830 barna og unglinga með ÁÞR. Í upphafi var gerð þáttagreining til að ákvarða þáttabyggingu birtingarmyndar ÁÞR einkenna. Í öðru lagi var líkan fyrr blandaðar dreifingar (e. dependent mixture model) notað til að bera kennsl á undirliggjandi klasa (e. Latent classes) sem tákna undirhópa barna og unglinga með ÁÞR. Líkanið byggði á þáttaskorum einkennaþátta, alvarleika einkenna og tegundum fylgiraskana. Í þriðja lagi voru tengsl undirhópaaðildar við aðrar klínískt mikilvægar breytur könnuð, þar á meðal aldur við upphaf einkenna, forðun, hæfnisskerðingu og fjölskylduhliðrun. Í rannsókn III var langtímaferill OCD-tengdrar hæfnisskerðingar skoðaður, bæði á meðan meðferð stóð og eftir að henni lauk. Sama úrtak var notað og í rannsókn I. Undirliggjandi þroskalíkan (e. latent class growth analysis) var notað til að bera kennsl á ólíka ferla hæfnisskerðingar barna og ungmenna með ÁÞR yfir þriggja ára tímabil (eða 170 vikur). Eiginleikar ólíkra ferilklasa (e. trajectory classes) voru svo bornir saman. Til að bera kennsl á breytur sem mögulega spá fyrir um aðild að hverjum og einum ferilklasa var notast við aðhvarfslíkan. Ólíkir ferlar hæfnisskerðingar voru svo bornir saman við sambærilega ferilklasa byggða á alvarleika ÁÞR einkenna úr fyrri rannsókn.
Niðurstöður: Í rannsókn I reyndust yngri börn hafa lakara innsæi í ÁÞR einkenni ásamt hærri tíðni ADHD og hegðunarvandamála. Eldri hópurinn var með hærri tíðni hugrænnar áráttu, meira af óskilgreindum þráhyggjum og áráttum, og að eigin mati, með meiri hæfnisskerðingu. Enginn munur fannst á algengi kvíða, kipparöskunar, eða þunglyndis milli aldurshópa, né heldur á alvarleika ÁÞR einkenna. Þegar undirhópar voru skilgreindir eftir upphafsaldri einkenna og lengd veikinda, í stað aldurs þegar mat fór fram, breytti það ekki niðurstöðum. Í rannsókn II var sex-þátta líkan af ÁÞR einkennum auðkennt og notað sem grunnur fyrir frekari greiningar. Matsgildi studdu fjögurra klasa líkan. Einkennamynd og fylgiraskanir voru þeir þættir sem helst aðgreindu klasa. Matsgildi fyrir þriggja til sjö klasa lausnir voru aðeins lítillega frábrugðin hvort öðru. Eiginleikar flestra klasa héldust að mestu leyti stöðugir á milli lausna, þó minni og sértækari klasar hafi bæst við í flóknari lausnum. Í rannsókn III kom fram að breytingar á hæfnisskerðingu voru á þrenna vegu. Stærsti hópurinn (70,7%) hóf meðferð með nokkuð væga hæfnisskerðingu sem minnkaði nokkuð yfir meðferðartíman og hélst væg í eftirfylgd. Annar flokkurinn (24,4%) hóf meðferð með mikla skerðingu á starfshæfni sem minnkaði svo hratt á meðferðartímanum. Þriðji og minnsti flokkurinn (4,9%) hóf meðferð með miðlungs mikla skerðingu á hæfni sem hélst stöðug og minnkaði ekki yfir meðferðartímann. Það sem helst aðgreindi hópana var alvarleiki ÁÞR einkenna við upphaf meðferðar og ólíkar fylgiraskanir.
Ályktanir: Í rannsókn I reyndist minni munur á milli aldurshópa en í flestum fyrri rannsóknum. Hins vegar voru niðurstöður sem bentu til lakara innsæis, hærra algengi ADHD og meiri hegðunarvandi hjá yngri börnum, ásamt vísbendingum um meiri hæfnisskerðingu hjá unglingum, í góðu samræmi við fyrri rannsóknir. Niðurstöður úr rannsókn II styðja notagildi þess að samþætta upplýsingar um einkenni, þroskastöðu og fylgiraskanir við kortlagningu vanda barna og unglinga með ÁÞR. Klasarnir sem tilgreindir eru í rannsókn II benda til þess að einkenni sem snúast um smit og þrif spili lykilhlutverk í ÁÞR og að tengsl séu á milli víðtækari einkennamyndar og hærri tíðni fylgiraskana. Einnig koma fram sjaldgæfar birtingarmyndir þar sem fara saman ÁÞR einkenni og frávik í taugaþroska. Rannsókn III leiddi í ljós að flestir sjúklingar tóku framförum og héldu lágu stigi hæfnisskerðingar í meira en þrjú ár, óháð alvarleika skerðingar við upphaf meðferðar. Hins vegar hélst lítill undirhópur þátttakennda á sama stigi starfshæfnisskerðingar allan meðferðar- og eftirfylgdartímann. Sá hópur skar sig eingöngu úr að því leyti að hann hafði meira af ADHD einkennum en hinir hóparnir.
Læst til 01.05.2024