Background: Transdiagnostic mechanisms of change (txMOC) in cognitive behaviour therapy (CBT) are seldom studied. Despite this omission, transdiagnostic CBT (txCBT) is established as effective for common mental health problems such as anxiety and depression. Evidence also indicates that some txCBTs are as effective as disorder specific CBT. Therefore, questions have been raised as to what mechanisms might be responsible for the treatment change, but methodology previously used to evaluate mediational effects is unfortunately of limited value. Salkovskis (1996) proposed a txMOC which involves the shift from inflexibly held negative or threat-based beliefs towards alternative, less negative and flexible understanding of their problems, referred to as the belief shifting from “theory A” to “theory B”.
Aims: Was to evaluate Salkovskis’ proposed mechanism, following guidelines put forward by Kazdin (2007). Three different strategies were used: In study I patients, recruited in a recent trial of txCBT were interviewed about how they understood the treatment and its mechanisms. Their answers were analysed using Thematic Framework Analysis, seeking to identify the range of understanding (and usability) of treatment in relation to treatment efficacy. In study II, Single case experimental design was applied to analysis of outcomes of an adapted txCBT based on the Salkovskis hypothesis with participants suffering from diverse mental health problems. The design allowed analysis of timeline of changes in the treatment. In study III therapists’ beliefs about mechanisms of change in psychological treatment were evaluated using an online survey.
Method: In study I, a sample of 24 participants suffering from anxiety and/or depression was divided into two groups according to treatment efficacy, to evaluate whether different understandings were associated with the efficacy of treatment. Participants were interviewed and completed self-report measures. Each interview was recorded, transcribed verbatim and themes were identified. In study II a non-concurrent multiple baseline design was used to evaluate the effectiveness of an adapted txCBT, examining temporal changes in process and symptom measures with thirteen participants (five with obsessive-compulsive disorder, two with panic disorder with agoraphobia and six with major depressive disorder). Both visual and statistical analysis were used to evaluate changes in symptom and process measures. In study III two versions of a self-report questionnaire were developed to assess how necessary (version I) and how important (version II) therapists evaluated different interventions were in bringing about treatment change. 233 therapists were recruited, demographic variables and the psychometric properties evaluated and patterns of beliefs about mechanisms of change evaluated.
Results: In study I, four overarching themes and eighteen subthemes associated with treatments’ efficacy, were identified, Cognitive and behavioural flexibility, Awareness/understanding of symptoms and triggers, Therapeutic alliance and engagement and Attitudes toward treatment. Four of the eighteen subthemes were different between the groups: Cognitive flexibility and Comparison with others in the group mainly identified in the efficacious group and Cognitive inflexibility and Negative attitudes towards treatment in the non-efficacious group. In study II the txCBT was clearly effective for eight out of thirteen participants. The results varied dependent on the stimuli evaluated as negative or threatening. Level and trend of the ratings of belief in “theory A” followed the level and trend of symptom measures to a greater extent than the (inverse) level and trend of belief in “theory B”. In study III psychometric properties of the instrument were evaluated as sufficient. Factor analysis revealed a stable four factor structure explaining substantial proportion of item variance in both versions. Internal reliability for the total score of both versions was good, and for sub-scales, medium to good (with one exeption). Interestingly, interventions summarized on sub-scales as CBT specific (flexibility, establishing cognitive restructuring or developing formulation about patients’ problems) were evaluated more highly relative to other interventions on both versions of the measure. Participants with lower academic attainment evaluated the second version of the self-report more highly.
Conclusions: In study I, the most important between group difference, was cognitive flexibility (CBT-specific) which was more prominent in those where the treatment was effective. Interestingly, cognitive inflexibility was characteristic for the group where the treatment was ineffective. In study II the data indicate that effective treatment involves the txMOC where individuals with common mental health problems are taught to shift beliefs from a prior fixed negative view of their environment and experiences to a less negative and flexible psychologically focused alternative. Study III was novel in the way it evaluated attitudes and beliefs regarding MOC among therapists; the measure had good psychometric properties. As in studies I and II interventions characterized as CBT-specific (improving flexibility, establishing cognitive restructuring or developing formulation of patients’ problems) were more strongly endorsed relative to other interventions.
The results of this thesis are consistent with the hypothesis that treatment change may be facilitated by txMOC involving the shift from fixed negative or threatening views of situations (“theory A”) to alternative, more flexible and less negative view. Such an alternative can be based on formulation and shared understanding of the person’s mental health problems (“theory B”) and this may account for some or even all of the treatment changes seen in txCBT.
Bakgrunnur: Virkir þættir í ósértækri hugrænni atferlismeðferð (ÓHAM) eru lítið
rannsakaðir. Þrátt fyrir þetta er ÓHAM gagnreynd meðferð við algengum
tilfinningavanda eins og kvíða og þunglyndi. Ákveðnar gerðir ÓHAM teljast jafn
gagnlegar og sértæk HAM. Spurningar hafa því vaknað um virka þætti á bakvið
árangur þessara ólíku meðferða en sú aðferðafræði sem notast hefur verið við, að meta
virka þætti er gölluð. Salkovskis (1996) kom með þá tilgátu að virkur þáttur í HAM sé
að kenna skjólstæðingi aðra líklegri, sveigjanlegri og raunhæfari skýringu á
tilfinningavanda viðkomandi (“kenning B”) en þá neikvæðu, óhjálplegu og
ósveigjanlegu skýringu sem skjólstæðingur hefur þegar hann kemur til meðferðar
(“kenning A”). Salkovskis nefndi þennan feril sem breytingu á tiltrú frá “kenningu A” til
“kenningu B” og taldi hann að þessi ferill væri virkur þáttur í HAM almennt.
Markmið: Að kanna tilgátu Salkovskis og fylgja viðmiðum Kazdin (2007) í rannsóknum
á virkum þáttum við það mat. Þrjár ólíkar rannsóknaraðferðir voru notaðar: Í rannsókn I
voru viðtöl tekin við skjólstæðinga sem höfðu lokið meðferð í nýlegri árangursrannsókn
á ÓHAM, þeir spurðir út í meðferðina, skilning þeirra á meðferðinni og hjálplega þætti
meðferðar. Þema-rammagreining var notuð til að greina gögnin. Í rannsókn II var
einliðasnið nýtt til að meta árangur frumútgáfu ÓHAM sem hönnuð var útfrá kenningu
Salkovskis fyrir skjólstæðinga með fjölþættan tilfinningavanda. Með því að beita
einliðasniði var mögulegt að greina tímalínu breytinga í meðferð. Í rannsókn III voru
skoðanir meðferðaraðila metnar í netkönnun, um hvað þeir töldu vera virka þætti
sálfræðilegrar meðferðar.
Aðferð: Í rannsókn I voru 24 þátttakendur með kvíða og/eða þunglyndi úr nýlegri
árangursrannsókn. Þeim var skipt í tvo hópa eftir því hvort meðferðin, var árangursrík
eða ekki. Þetta var gert til að meta hvort mismunandi skilningur skjólstæðinga á
meðferðinni og virkum þáttum hennar tengdist árangri. Þátttakendur voru teknir í viðtal
og svöruðu sjálfsmatskvörðum. Hvert viðtal var tekið upp og það skrifað upp orðrétt og
þemu greind. Í rannsókn II var ósamhliða margföldu grunnlínusniði beitt til að meta
árangur ÓHAM hjá þrettán einstaklingum (fimm með áráttu-og þráhyggjuröskun,
tveimur með felmturröskun með/án víðáttufælni, sex með þunglyndi). Auk
árangursmats, var tímalínu breytinga á tilfinningavanda og virkum þáttum metin með
sjónrænni og tölfræðilegri greiningu. Í rannsókn III voru tvær útgáfur sjálfsmatskvarða
þróaðar til að meta hversu nauðsynleg (útgáfa I) og mikilvæg (útgáfa II)
meðferðaraðilar töldu mismunandi inngrip vera í árangri sálfræðilegrar meðferðar.
Svörum 233 meðferðaraðila var safnað um mismunandi inngrip sem virkir þættir í
árangursríkri sálfræðilegri meðferð, lýðfræðilegar breytur metnar og próffræðilegir
eiginleikar listans kannaðir.
iv
Niðurstöður: Í rannsókn I greindust fjögur yfirþemu og átján undirþemu sem tengdust
árangri meðferðar, hugrænn og atferlislegur sveigjanleiki; meðvitund/skilningur á
einkennum og kveikjum; meðferðarsamband og þátttakanda í meðferð; og viðhorf til
meðferðar. Fjögur af átján undirþemum voru ólík. Fyrri tvö voru hugrænn sveigjanleiki
og samanburður við aðra í hópnum sem aðallega greindist í hópnum þar sem meðferð
var árangursrík. Hin tvö voru einkennandi fyrir hópinn þar sem árangur meðferðar var
rýr en þau voru hugrænn ósveigjanleiki og neikvæð viðhorf til meðferðar. Í rannsókn II
var ÓHAM gagnleg fyrir átta þátttakendur. Niðurstöður voru þó breytilegar eftir því
hvaða áreiti var metið neikvætt eða ógnvænlegt. Stig og stefna í mati á tiltrú á
“kenningu A” fylgdu stigi og stefnu einkennamælinga mun meira heldur en öfug stig
og stefnu í mati á tiltrú á “kenningu B”. Í rannsókn III voru próffræðilegir eiginleikar
listanna tveggja metnir góðir. Þáttagreining leiddi í ljós stöðuga fjögurra þátta lausn
sem skýrði töluverðan hluta í dreifingu atriða. Innri áreiðanleiki fyrir heildarskor á
báðum útgáfum var metinn góður, og fyrir undirkvarða miðlungs til góður með einni
undantekningu. Inngrip sem eru sértæk fyrir hugræna atferlismeðferð (sveigjanleiki,
hugrænt endurmat og vinnugreining) voru metin mikilvægari og nauðsynlegri
samanborið við önnur inngrip. Þátttakendur með minni menntun mátu útgáfu II hærri
samanborið við þátttakendur með meiri menntun.
Ályktanir: Það þema sem helst greindi á milli hópanna í rannsókn I var hugrænn
sveigjanleiki (sértækt inngrip í HAM) og sérstaklega þar sem meðferðin var árangursrík.
Þemað hugrænn ósveigjanleiki var einkennandi fyrir hópinn þar sem árangur meðferðar
var rýr. Niðurstöður rannsóknar II benda til að ÓHAM sem byggð er á virkum þætti þar
sem einstaklingum er kennt að breyta um tiltrú frá ósveigjanlegri, neikvæðri skýringu á
umhverfi, reynslu og tilfinningum (“kenningu A”) til sveigjanlegrar og hjálplegrar
skýringar (“kenningu B”) sé árangursrík. Í rannsókn III voru viðhorf meðferðaraðila til
virkra þátta í sálfræðilegri meðferð metin. Mælitækið hafði góða próffræðilega
eiginleika. Í rannsóknum I, II og III voru inngrip sem metin eru HAM sértæk
(sveigjanleiki, hugrænt endurmat og vinnugreining) einkennandi fyrir árangursríka
meðferð.
Niðurstöður þessa doktorsverkefnis eru því í samræmi við þá tilgátu að virkur þáttur í
ÓHAM sé fólginn í því að kenna þurfi skjólstæðingi aðra líklegri, sveigjanlegri og
raunhæfari skýringu á tilfinningavanda viðkomandi (“kenning B”) en þá neikvæðu,
óhjálplegu og ósveigjanlegu skýringu sem skjólstæðingur hefur þegar hann kemur til
meðferðar (“kenning A”). Mikilvægt er að “kenning B” sé byggð á vinnugreiningu um
tilfinningavandamál skjólstæðings sem og sameiginlegum skilningi skjólstæðings og
meðferðaraðila. Þessi ferill gæti í raun verið ábyrgur fyrir öllum þeim breytingum sem
eiga sér stað í ÓHAM.
Læst til 31.12.2026