Promoting normal birth amid modern technology: Opportunities and challenges in Iceland

Abstract

Background: The importance of promoting and protecting the normal physiologic processes of childbirth is supported by decades of research. Despite this, the use of obstetric interventions has increased rapidly over the past years. Hence, finding an effective balance to emphasize the normality of childbirth in an era of medical technology is one of the key challenges of modern day maternity care. Aim: The overall aim of this thesis was to provide knowledge and understanding of ways to promote normal birth among women in Iceland expecting their first child. Material and methods: In study I we used data from the Icelandic Medical Birth Registry to calculate the incidence of cesarean section, labour induction, epidural analgesia, and instrumental delivery for all births in 1995-2014 (N=86933). We used Poisson regression to study relative risk adjusted for maternal and pregnancy-related characteristics. In study II we used an internationally validated instrument to survey pre-pregnant women (N=410) about their attitudes towards birth and then used log binomial regression to calculate adjusted relative risk for natural birth intentions by high, moderate and low childbirth fear and confidence in birth knowledge. Study III was a systematic review of non-pharmacological antenatal interventions for childbirth related anxiety and fear. In study IV we designed and implemented an intervention, Enhanced Antenatal Care (EAC), which combines elements from one-to-one and group antenatal care models, to promote natural birth intentions. In Study V, we tested the effectiveness of the intervention in terms of lowering childbirth fear during pregnancy with a quasi-experimental design (N=92). Results: Study I: There were 81389 planned vaginal births and 5544 planned cesarean sections between 1995-2014. Among women having their first child in 1995-2014, we observed a marked increase across time for labour induction (12.0% to 26.3%; adjusted RR 1.78 [CI 1.67-1.91]) and epidural analgesia (37.2% to 56.9%; adjusted RR 1.40 [CI 1.36-1.45]). We observed a similar trend of smaller magnitude among women with hypertensive disorders, but not among women with diabetes. Incidence of cesarean and instrumental delivery remained stable across time. Study II: Nulliparous women with low fear of birth were more likely to have natural birth intentions when compared to women with moderate (20.8% vs 8.3%; adjusted RR 2.83 [CI 1.48-5.41]) and high (20.8% vs 5.7%; adjusted RR 4.86 [CI 1.37-17.27]) fear. Women with high confidence in their birth knowledge were more likely to have natural birth intentions compared with women with moderate (22.7% vs 8.8%; adjusted RR 2.81 [CI 1.51-5.22]) and low (22.7% vs 7.7%; adjusted RR 3.42 [1.43-8.18]) confidence in their birth knowledge. Study III: Five of seven studies included in our systematic review reported significant changes in fear/anxiety, as a result of the intervention and interventions that were effective for pregnant women with a range of different fear/anxiety levels were childbirth education at the hospital, antenatal yoga, and an antenatal education course. Study IV: There was no difference between childbirth fear reduction in EAC compared to usual care (Cohen’s d=-0.15). EAC was effective in lowering childbirth fear among women who did not attend any educational classes alongside antenatal care (n=25; Cohen’s d=-0.84). Conclusion: We observed considerable increases over time in the use of labour induction and epidural analgesia among low-risk women, while cesarean and instrumental delivery rates remained stable. Addressing childbirth fear and confidence in birth knowledge is an integral part of promoting natural birth intentions among women expecting their first child. While EAC did not reduce childbirth fear beyond usual care, EAC was effective in lowering childbirth fear among women who did not attend any educational classes alongside antenatal care.

Inngangur: Mikilvægi þess að stuðla að eðlilegu ferli fæðingarinnar er vel þekkt. Samt sem áður hefur notkun inngripa í fæðingar stóraukist á undanförnum árum. Á tímum tæknivæðingar er það því áskorun fyrir heilbrigðisstarfsfólk sem sinnir barneignarþjónustu að finna árangursríkar leiðir til að stuðla að eðlilegu ferli fæðingarinnar. Markmið: Markmið þessarar rannsóknar var að auka skilning og þekkingu á því hvernig megi stuðla að eðlilegu fæðingarferli meðal kvenna sem eiga von á sínu fyrsta barni á Íslandi. Aðferðir: Í rannsókn I notuðum við gögn úr Fæðingaskrá Íslands til að meta notkun inngripa (keisaraskurður, gangsetning, utanbastsdeyfing, áhöld) fyrir allar fæðingar á tímabilinu 1995-2014 (N=86933). Við notuðum Poisson aðhvarfsgreiningu til að meta breytingar yfir tímabilið og tókum tillit til bakgrunns- og meðgöngutengdra þátta móður. Í rannsókn II notuðum við alþjóðlegan, þýddan og staðfærðan spurningalista sem við sendum á konur sem ekki höfðu átt barn fyrir og voru ekki barnshafandi þegar þær svöruðu listanum (N=410). Við mátum samband milli fæðingarótta, öryggi varðandi eigin fæðingarþekkingu og viðhorfa til notkunnar inngripa í fæðingum með lógístískri tvíkosta aðhvarfsgreiningu. Rannsókn III var kerfisbundin samantekt yfir íhlutandi rannsóknir um fæðingarótta og kvíða. Rannsókn IV lýsti þróun og innleiðingu íhlutunar í meðgönguvernd (foreldrahópar) sem sameinar kosti hefðbundinnar meðgönguverndar og hópmeðgönguverndar. Markmið foreldrahópanna var að styrkja jákvætt viðhorf til eðlilegra fæðinga meðal kvenna sem áttu von á sínu fyrsta barni. Í rannsókn V mátum við áhrif foreldrahópa á lækkun fæðingarótta á meðgöngu með óslembiröðuðu tilraunasniði (N=92). Niðurstöður: Rannsókn I: Milli 1995-2014 voru 81389 ráðgerðar fæðingar og 5544 valkeisarar. Meðal frumbyrja varð aukning í nýgengi gangsetninga (12.0% to 26.3%; leiðrétt áhættuhlutfall [relative risk] 1.78 [CI 1.67-1.91) og utanbastsdeyfinga (37.2% to 56.9%; leiðrétt áhættuhlutfall 1.40 [CI 1.36- 1.45]). Einnig varð aukning á gangsetningum og utanbastsdeyfingum með kvenna með háþrýsting en engin breyting sást meðal kvenna með sykursýki. Nýgengi keisaraskurðar og áhaldafæðinga hélst stöðugt yfir tímabilið. Rannsókn II: Konur með lítinn fæðingarótta voru líklegri til að vilja náttúrulega fæðingu miðað við konur með meðal (20.8% m.v. 8.3%; leiðrétt áhættuhlutfall 2.83 [CI 1.48-5.41]) og mikinn (20.8% m.v. 8.3%; leiðrétt áhættuhlutfall 4.86 [CI 1.37-17.27]) fæðingarótta. Konur með mikið öryggi varðandi eigin fæðingarþekkingu voru líklegri til að vilja náttúrulega fæðingu miðað við konur með meðal (22.7% m.v. 8.8%; leiðrétt áhættuhlutfall 2.81 [CI 1.51-5.22]) og lítið (22.7% m.v. 7.7%; leiðrétt áhættuhlutfall 3.42 [1.43-8.18]) öryggi varðandi eigin fæðingarþekkingu. Rannsókn III: Kerfisbundin leit skilaði fimm rannsóknum sem sýndu fram á marktækar breytingar á fæðingarótta/kvíða vegna íhlutunar. Meðal kvenna með mismikinn fæðingarótta/kvíða í byrjun meðgöngu höfðu námskeið (á sjúkrastofnun og utan) og jógaiðkun á meðgöngu marktæk áhrif. Rannsókn IV: Ekki fannst marktækur munur á fæðingarótta meðal kvenna í foreldrahópum eða hefðbundinni meðgönguvernd (Cohen’s d=-0.15). Foreldrahóparnir báru þó árangur í að lækka fæðingarótta meðal kvenna sem ekki sóttu sér námskeið utan meðgönguverndar (n=25; Cohen’s d=-0.84). Ályktun: Mikil aukning varð á gangsetningum og utanbastsdeyfingum meðal íslenskra kvenna án áhættuþátta á rannsóknartímabilinu, en tíðni keisaraskurða og áhaldafæðinga stóð í stað. Að takast á við fæðingarótta og auka öryggi varðandi eigin þekkingu er mikilvægur þáttur í því að styrkja jákvætt viðhorf kvenna til fæðinga án inngripa. Niðurstöður okkar gefa til kynna að þrátt fyrir að foreldrahóparnir hafi ekki lækkað fæðingarótta meira en hefðbundin meðgönguvernd, þá báru þeir árangur í að lækka fæðingarótta meðal kvenna sem ekki sóttu sér námskeið utan meðgönguverndar.