Blöðruhálskirtilskrabbamein er í dag algengasta krabbamein meðal karlmanna bæði á Íslandi og í Danmörku. Í byrjun 10. áratugar síðustu aldar kom fram á sjónarsviðið svokallað PSA-blóðpróf. PSA er stytting á heitinu prostate specific antigen en það er sameind sem blöðruhálskirtilinn framleiðir. Hækkað blóðgildi PSA getur gefið til kynna að blöðruhálskrabbamein sé til staðar. PSA er hins vegar ekki sértækt fyrir krabbamein og getur einnig mælst hækkað í öðrum algengum kvillum í blöðruhálskirtlinum s.s. bólgu og góðkynja stækkun. Fljótlega eftir innleiðingu PSA-blóðprófsins kom í ljós að norrænir heilbrigðisstarfsmenn notuðu prófið mismikið til að greina blöðruhálskirtilskrabbamein á frumstigi. Öll Norðurlöndin búa yfir lýðgrundaðri krabbameinskrá. Faraldsfræðilegar rannsóknir, byggðar á gögnum úr þessum krabbameinsskrám, hafa sýnt fram á verulegan mun á nýgengi og lifun meðal norrænna sjúklinga með blöðruhálskirtilskrabbamein. Í Danmörku reyndist nýgengi blöðruhálskirtils– krabbameins vera lægra, auk þess sem þessi sjúklingahópur lifði mun skemur. Aftur á móti hefur dánartíðni blöðruhálskirtilskrabbameinssjúklinga meðal Norðurlandaþjóðanna haldist svipuð frá miðjum 9. áratug síðustu aldar.
Þessi doktorsritgerð felur í sér rannsókn sem skoðar sérstaklega þá sjúklinga sem greindust með blöðruhálskirtilskrabbamein kringum árið 1997 en þá var Danmörk enn sér á báti varðandi nýgengi og lifun. Á rannsóknartímabilinu var blöðruhálskirtilskrabbamein þegar orðið algengasta krabbamein meðal íslenskra karlmanna en var í þriðja sæti meðal krabbameina hjá dönskum karlmönnum. Faraldsfræðilegar rannsóknir byggðar á gögnum frá krabbameinsskrám hafa ekki innihaldið klínískar upplýsingar og með því að afla þeirra á kerfisbundinn hátt veitir ritgerðin frekari skýringar á þessum mismun. Ennfremur er í ritgerðinni framkvæmt gæðamat á þeim klínísku upplýsingum sem höfðu verið tilkynntar til dönsku krabbameinskrárinnar kringum 1997 varðandi danska sjúklinga með blöðruhálskirtilskrabbamein.
Helstu niðurstöður sem komu fram í rannsókninni eru eftirfarandi:
Hlutfallsleg lifun sjúklingaþýða rannsóknarinnar var sambærileg við fyrri rannsóknir sem byggja á almennum gögnum úr krabbameinsskrám. Munurinn á hlutfalli sjúklinga með fjarmeinvörp við greiningu úskýrði að mestu leyti muninn á hlutfallslegri lifun milli landanna. Þegar leiðrétt var fyrir öðrum þáttum, s.s.
i
útbreiðslu sjúkdómsins, æxlisstigi (T-stigi) og PSA gildi, minnkaði eða hvarf munirinn alveg.
Flestir þeirra sjúklinga sem greindust með staðbundið blöðruhálskirtils– krabbamein í Danmörku og á Íslandi höfðu upphaflega leitað læknis vegna neðri þvagvegaeinkenna. Í Danmörku var greiningin að langmestu leyti staðfest með heflun úr blöðruhálskirtlinum (TURP) en á Íslandi með grófnálarsýni úr blöðruhálskirtlinum. Íslensku sjúklingarnir voru yngri og fleiri greindust á fyrstu stigum sjúkdómsins, auk þess sem uppvinnsla þeirra var ítarlegri. Læknanleg meðferð og hormónameðferð var oftar veitt á Íslandi.
Svipuð þróun og hafði átt sér stað á Íslandi sást um fimm árum síðar í Danmörku, þ.e. hækkun á nýgengi blöðruhálskirtilskrabbameins, breytt aldursdreifing og hækkun á hlutfalli staðbundins krabbameins.
Upplýsingar um stigun og meðferð sem bárust dönsku krabbameinsskránni voru ónákvæmar. Þetta kann að rýra gæði þeirra rannsókna sem byggjast eingöngu á gögnum frá krabbameinsskrám. Greiningardagur, sem tilkynntur var til dönsku krabbameinskrárinnar og sá sem skráður var úr sjúkragögnum, var sá hinn sami í 70% tilvika. Hins vegar höfðu um 95% tilfella minni en þriggja mánaða mun á tímasetningu greiningardags. Leiðrétting fyrir greiningardegi hafði engin áhrif á lifun.
Loks sýnir ritgerðin fram á að lifun danskra manna sem greindust með blöðruhálskirtilskrabbamein hefur aukist marktækt frá árinu 1997 fram til tímabilsins 2007-2013. Ástæður fyrir því geta að miklu leyti verið vegna greiningarforskotsbjögunar (lead-time bias) en einnig vægi nýrra lífslengjandi meðferða.
Each Nordic country has a population-based cancer registry dating back to the
1940s or 1950s, and the notification of a cancer diagnosis is mandatory. With the
advent of prostate-specific antigen level (PSA) testing in the early 1990s, Nordic
countries differed in their approach towards early detection of prostate cancer
(PC) and treatment. This was reflected in differences in PC incidence in the
nineties with higher incidence in all the Nordic countries except in Denmark.
Register-based studies showed survival differences among PC patients, with
poorer outcomes in Denmark.
The aim of this project was to shed a light on this difference by gathering
clinical data that could facilitate the interpretation of incidence and mortality
trends, elucidate reasons for differences in survival, and evaluate the quality of
register-based data. In Paper I, the survival of a population-based Icelandic
cohort and counterparts for the Danish and Swedish populations are analysed by
comparing various clinical parameters. In Paper II, only Danish and Icelandic
cases with localised disease are compared. Paper III studies the incidence and
mortality trends in Denmark based on register data, and Paper IV comprises a
quality assessment of register data. Paper V compares the survival of patients
with metastatic PC in two different time periods in Denmark.
Relative survival in the study cohorts is comparable to previous populationbased
studies. Significant differences in excess mortality rates are found across
countries, which diminish or disappear after adjustment for patient
characteristics, e.g. metastatic status, clinical tumour stage (T stage) and PSA
level. A difference in the proportion of patients with metastatic disease is the
main explanation of the differences in survival rates among countries, while the
incidence rates of metastatic cancer are similar.
Among patients with localised PC in Denmark and Iceland, lower urinary tract
symptoms (LUTS) were the predominant clinical presentation. Diagnosis was
commonly confirmed by transurethral resection of the prostate (TURP) in
Denmark, whereas in Iceland with Tru-cut biopsies. The Icelandic patients were
younger, and a fivefold higher proportion of them were diagnosed with stage T1c.
A higher proportion underwent bone imaging, had a normal PSA value and
tumours of low Gleason grade. Treatment with curative intent and endocrine
treatment were more common in Iceland. By stratifying according to M-stage,
patients without metastatic disease had comparable outcomes during the first 4
years of follow-up; thereafter, survival of Danish patients was significantly poorer.
A significant difference in survival of patients with unknown metastatic status was
apparent during the entire follow-up period.
The changes in incidence rates in the 3 Nordic countries resemble those
observed in Europe and the USA, reflecting first a rise in the number of TURP
iv
procedures, but later an exponential rise in the use of PSA testing. A
conservative approach towards early case finding in Denmark in the early 1990s
contributed to the vast differences observed in incidence and survival. Radical
prostatectomy became a routine procedure in Iceland around 1990 and was
implemented in Denmark around 1995. The introduction of this radical treatment
option along with an increase in public awareness of PC resulted in a sharp rise
in PC incidence in both countries. Throughout the period studied, mortality rates
have been similar in all 3 Nordic countries. Paper III shows that changes in age
distribution and clinical stage in Denmark, especially among younger patients,
indicated a shift towards a more active diagnostic policy after 1995. Danish
Cancer Register (DCR) information on stage and treatment was found to be
inaccurate and can reduce the quality of register-based studies. Date of
diagnosis between the DCR and hospital papers matched in 70% of cases,
though in 95% of cases, the difference was less than 3 months. Correction of
dates of diagnosis had no impact on survival.
