Postpartum pelvic floor symptoms and early physical therapy intervention

Abstract

Markmið: Meginmarkmið þessa doktorsverkefnis var að kanna tíðni grindarbotnseinkenna og vanlíðunar sem þau valda frumbyrjum á fyrstu mánuðum eftir fæðingu, ásamt því að rannsaka hvort tengsl findust milli grindarbotnseinkennanna og fæðingartengdra þátta. Annað meginmarkmið var að kanna áhrif snemmbærrar grindarbotnsþjálfunar, sem stýrt var af sjúkraþjálfara, í hópi frumbyrja með einkenni frá grindarbotni. Þriðja markmið var að kanna áhrif íþróttaiðkunar fyrir fæðingu hjá afreksíþróttakonum á fæðingarútkomu fyrstu fæðingar. Þrjár vísindagreinar sem byggðar voru á þremur rannsóknum eru hluti af þessari ritgerð. Sértæk markmið voru: Rannsókn I: Að kanna tíðni grindarbotnseinkenna og vanlíðunar sem tengdist einkennunum hjá norður-evrópskum frumbyrjum 6-10 vikum eftir fæðingu og bera saman fæðingu um fæðingarveg og með keisaraskurði. Rannsókn II: Að kanna áhrif einstaklingsmiðaðrar grindarbotnsþjálfunar, sem sjúkraþjálfari leiðir á fyrstu mánuðum eftir fæðingu, á þvag- og endaþarmsleka og þá vanlíðan sem slík einkenni valda hjá frumbyrjum. Áhrif slíkrar þjálfunar á styrk og vöðvaúthald í grindarbotni var einnig metin. Rannsókn III: Að kanna fæðingarútkomu, þar á meðal tíðni bráðakeisaraskurða, lengdar fyrsta og annars stigs fæðingar og alvarlegra spangarrifa hjá frumbyrjum sem voru annaðhvort afreksíþróttakonur eða konur sem ekki æfðu íþróttir. Aðferðir: Rannsókn I var þversniðsrannsókn með 721 manns úrtaki frumbyrja sem fæddu einbura á höfuðborgarsvæðinu Reykjavík. Frá apríl 2015 til mars 2017 svöruðu þátttakendur rafrænum spurningalista heima 6-10 vikum eftir fæðingu. Upplýsingum um þvag- og endaþarmsleka, sig grindarholslíffæra og vandkvæðum tengd kynlífi ásamt tengdri vanlíðan var safnað og borið saman við gögn frá íslensku fæðingarskráningunni. Meginútkomubreytur voru framangreind grindarbotnseinkenni eftir fæðingu og tengd vanlíðan. Rannsókn II var slembi-samanburðarrannsókn til að kanna áhrif grindarbotnsþjálfunar, sem leidd var af sjúkraþjálfara, á tíðni þvag- og endaþarmsleka (aðal-útkomubreytur). Mæliaðilinn var blindaður á rannsóknahópana. Vanlíðan tengd raunverulegum einkennum, ásamt mati á styrk og úthaldi vöðva í grindarbotni voru flokkaðar sem aðrar útkomubreytur. Frá árinu 2016 til 2017 voru svör kvenna sem tóku þátt í Rannsókn I athuguð til að finna konur sem uppfylltu skilyrði til þátttöku. Þetta var gert um leið og konur skiluðu svörunum 6-10 vikum eftir fyrstu fæðingu. Níutíu og fimm konum sem töldust vera með þvagleka samkvæmt svörun spurningalistans var boðið að taka þátt. Af þeim þáðu 84 boðið. Samtals var 41 konu slembiraðað í íhlutunarhóp og 43 í samanburðarhóp. Þrjár og ein kona hættu þátttöku úr þessum tveim hópum. Íhlutunin, sem hófst um 9 vikum eftir fæðingu, samanstóð af 12 vikulegum tímum með sjúkraþjálfara. Eftir það voru útkomubreytur metnar ( 6 mánuðum eftir fæðingu). Viðbótar-eftirfylgni var framkvæmd um 12 mánuðum eftir fæðingu. Samanburðarhópurinn fékk engar sértækar leiðbeiningar eftir upphaflegu skoðunina. Rannsókn III var afturskyggn tilfella-viðmiðuð rannsókn þar sem fæðingarútkoma fyrstu fæðingar afreksíþróttakvenna var borin saman við útkomu kvenna sem ekki æfðu íþróttir. Íþróttakonurnar voru flokkaðar samkvæmt há-þungaberandi og lág-þungaberandi íþróttagreinum. Íþróttakonurnar höfði fyrir fyrstu fæðingu keppt með landsliðum eða tekið þátt í keppnum á alþjóðlegum vettvangi eða verið í sambærilegri stöðu í sinni íþróttagrein. Samtals tóku 248 konur þátt, 89 voru í há-þungaberandi og 41 í lág-þungaberandi íþróttum og 118 konur í samanburðahópi. Einennum kvenna sem skiptu máli fyrir rannsóknina ásamt svörum um tíðni íþróttaiðkunar í að minnsta kosti þrjú ár fyrir fyrstu meðgöngu og upplýsingum um almenna hreyfingu þeirra var safnað með spurningalista sem sendur var með tölvupósti. Upplýsingar fengust frá íslensku fæðingarskráningunni um tiltekin atriði varðandi fyrstu fæðingu allra þeirra kvenna sem tóku þátt í rannsóknunum. Niðurstöður: Í Rannsókn I var tíðni þvagleka 48% og tíðni endaþarmsleka 60%, auk þess sem 27% og 56% þátttakenda þjáðust af vanlíðan sökum þessa í viðkomandi hópum. Sigeinkenni grindarholslíffæra fundust hjá 29% kvenna og af öllum þátttakendum sögðust 13% glíma við vanlíðan vegna þess. Fimmtíu og fimm prósent kvennanna sögðust vera kynferðislega virkar, af þeim greindu 66% frá sársauka við samfarir. Af öllum þátttakendum sögðust 48% upplifa vanlíðan vegna kynlífstengdra atriða. Þvagleki með undirflokkum og sig á líffærum grindarhols var algengari hjá konum sem fæddu um fæðingarveg borið saman við keisaraskurð, en ekki fannst marktækur munur þegar um endaþarmsleka og sársauka við samfarir var að ræða. Að vera í offituflokki, borið saman við eðlilega þyngd (LÞS<25kg/m2) var tengt aukinni hættu á þvagleka hjá konum sem fæddu um fæðingarveg (LH 1.94; 95% ÖB 1.20-3.14). Fyrir konur sem fæddu um fæðingarveg var fæðingarþyngd yfir 50. hlutfallsmarki einnig áhættuþáttur fyrir bráðaþvagleka (LH 1.53; 95% ÖB; 1.05-2.21). Auk þess var spangarskurður tengdur auknum líkum á endaþarmsleka fyrir sama hóp kvenna (LH 2.19; 95% ÖB; 1.30-3.67). Engin tengsl fundust milli einkenna móður eða einstakra fæðingarbreyta við grindarbotnseinkenni hjá konum sem fæddu með keisaraskurði. Í Rannsókn II var þvagleki marktækt minni í lok meðferðar hjá íhlutunarhóp, með 21 konu (57%) enn með einkenni borið saman við 31 (82%) í samanburðarhópi (p=0,33). Einnig var þvagleka-tengd vanlíðan minni í íhlutunarhópnum, með 10 konur (27%) sem enn fundu fyrir slíku borið saman við 23 (60%) í samanburðarhópnum (p=0,005). Endaþarmsleki minnkaði ekki við grindarbotnsþjálfunina og var ekki marktækur munur á hópunum við lok meðferðar (p=0,33). Ekki fannst heldur munur á vanlíðan sem tengdist endaþarmsleka við lok meðferðar (p=0,82). Meðaltalsmunur hópanna á styrkbreytingum grindarbotnsvöðva var 5 hPa4 (95% ÖB 2-8; p=0,003), og varðandi úthaldsbreytingar var munurinn 50 hPa/sek (95% ÖB 23-77; p=0,001), hvort tveggja íhlutunarhópnum í vil. Meðaltalsmunur hópanna á styrkbreytingum hringvöðva endaþarms var 10 hPa (95% ÖB 2-18; p=0,01). Úthaldsbreytingin var 95 hPa/sek (95% ÖB 16-173; p=0,02), hvor tveggja íhlutunarhópnum í vil. Við eftirfylgni 12 mánuðum eftir fæðingu var ekki munur milli hópa á tíðni þvag- eða endaþarmsleka né tengdri vanlíðan. Styrkog úthaldsmunur bæði grindarbotnsvöðva og hringvöðva endaþarms íhlutunarhópnum í vil, var enn til staðar. Í Rannsókn III fannst enginn munur milli hópa á tíðni bráðakeisaraskurðar né lengdar á fyrsta og öðru stigi fæðingar. Tíðni þriðju og fjórðu gráðu spangarrifa var marktækt hærri (23,7%) hjá konum sem æfðu lág-þungaberandi íþróttir borið saman við háþungaberandi (5,1%, p=0,01). Enginn munur fannst þegar hvor íþróttahópurinn um sig var borinn saman við samanburðarhóp (12%, p=0,09 fyrir lág-þungaberandi og p=0,12 fyrir há-þungaberandi íþróttahópinn). Tíðni íþóttaiðkunar fyrir- og á meðgöngu, aldur móður eða LÞS fyrir fæðingu hafði ekki áhrif á útkomu og gang fæðingar. Ályktanir: Einkenni frá grindarbotni og vanlíðan sem tengdist þeim var algeng hjá frumbyrjum á fyrstu vikum eftir fæðingu. Ekki ætti að líta fram hjá þessu né þeim áhrifum sem grindarbotnsveikleiki hefur á konur. Hjá hópi kvenna með einkenni frá grindarbotni dró grindarbotnsþjálfun úr þvagleka og tengdri vanlíðan 6 mánuðum eftir fæðingu auk þess að bæta styrk og úthaldsgetu vöðva í grindarbotni. Endaþarmsleki minnkaði hins vegar ekki við íhlutunina. Þegar skoðaður var hópur kvenna með tilliti til líkamsþjálfunar fyrir fyrstu fæðingu, fannst ekkert samband mikillar íþróttaiðkunar á afreksstigi og verri útkomu fæðingar þegar metin var lengd fyrsta og annars stigs fæðingar, tíðni bráðakeisaraskurða og alvarlegar spangarrifur. Margar konur glíma við tiltölulega mild einkenni frá grindarbotni eftir fæðingu, einkenni sem eru líkleg til að minnka á fyrsta árinu eftir barnsburð. Bera þarf kennsl á þann hóp kvenna sem á við alvarleg grindarbotnseinkenni og vanlíðan að stríða þar sem þær eru líklegar til að hafa gagn af sérmiðaðri sjúkraþjálfun.